INTRODUÇÃO
O TOC é um transtorno cujos sintomas, em geral, têm um forte impacto sobre
a família, interferindo nos momentos de lazer ou férias, nos compromissos sociais
e no trabalho. Para evitar conflitos, os membros da família acabam se
acomodando aos sintomas e às exigências do paciente e até mesmo apoiando a
realização dos rituais e os comportamentos evitativos. Tal acomodação, em geral,
é feita com um sentimento de raiva e frustração, que freqüentemente é
exteriorizado sob a forma de discussões irritadas, brigas e até agressões físicas.
Conflitos conjugais que podem evoluir para uma separação são muito comuns.
Uma pesquisa verificou que mais de 40% dos familiares de pacientes com TOC
haviam modificado suas rotinas. No caso de o paciente ser o esposo, 88,2% das
esposas tinham se acomodado aos sintomas. O grau de acomodação é maior
especialmente no caso de sintomas graves e diante de outros conflitos entre os
membros da família. Por todos esses motivos muitos consideram o TOC uma
doença familiar, tal o impacto que ele exerce sobre todo o grupo.
Um outro aspecto muito interessante que a ciência está procurando esclarecer
é se existe ou não alguma herança genética e de que forma ela se dá, no TOC,
pois é muito comum que existam várias pessoas apresentando os sintomas, numa
mesma família. Não se sabe se isso ocorre por força de herança genética ou da
influência que um membro podem ter sobre os outros – a chamada aprendizagem
social.
O presente capítulo pretende trazer algumas informações sobre o a influência
dos sintomas obsessivo-compulsivos sobre os demais membros da família e ao
mesmo tempo discutir as atitudes que podem auxiliar o paciente a vencê-los ou
que eventualmente favorecem a perpetuação do transtorno.
O TOC É UMA DOENÇA FAMILIAR
O TOC é quatro a cinco vezes mais comum entre familiares do que na
população em geral. Isso sugere um fator familiar na sua origem.5 Tal fator pode
ser o ambiente ou a genética. Em gêmeos idênticos, observou-se que a
concordância (ambos apresentando o transtorno) é muito elevada, podendo
chegar a mais de 80%. Além disso, a ocorrência de tiques em familiares de
portadores, também é mais elevada. Esses dois aspectos constituem evidências
da possível influência de um componente genético na etiologia da doença.
Entretanto estudos mais recentes têm apresentado resultados controversos
quanto a essa possível transmissão, e a forma como ocorre. Para tornar a
questão ainda mais complexa é importante sempre lembrar que o TOC é um
transtorno bastante heterogêneo, e é possível ainda que a herança seja distinta
para as diferentes apresentações.
O fato de haver mais de um familiar comprometido, especialmente quando se
trata de alguém que está em uma posição de grande influência sobre os demais
membros da família como pai, mãe ou avô, além de sugerir um possível fator de
ordem genética, sugere também influências ambientais: os rituais do TOC e as
crenças distorcidas que o caracterizam poderiam ter sido adquiridos (aprendidos)
por influência dessas pessoas, como comentamos na introdução.
INTERFERÊNCIA DOS SINTOMAS NO FUNCIONAMENTO FAMILIAR
Certos sintomas em particular, interferem de uma forma mais acentuada no
funcionamento da família. Por exemplo, os armazenadores geralmente se sentem
bem ao lado das coisas que juntam, mesmo que a casa esteja completamente
atravancada de objetos sem nenhuma utilidade. Sentem extremo desconforto ou
raiva como se fosse uma violação da sua privacidade caso algum dos seus
objetos tenha sido tocado ou trocado de lugar por outra pessoa que não seja eles
mesmos. Muitas vezes existem dificuldades até para convidar outras pessoas a
visitar a casa e são comuns os conflitos se alguém põe algo no lixo sem o seu
consentimento. Eles têm uma grande necessidade de ter o controle dos seus
objetos, protegendo-os de eventuais danos ou do uso indevido e principalmente
do extravio. Da mesma forma, os que apresentam obsessões de contaminação e
rituais de lavagem, com muita freqüência impõe aos demais seus rituais de
limpeza e de isolamento, aos quais a família se submete como forma de evitar
conflitos eventualmente graves. No entanto, a maioria dos familiares não acredita
que essas acomodações contribuam para a melhora do paciente.
Em geral, os familiares compartilham do sofrimento e da aflição do paciente e
acabam sofrendo da mesma forma. Por não tolerarem a impotência sentida ao
assistir a um ente querido se debatendo, prisioneiro de rituais exaustivos e
intermináveis, apóiam sua realização, atendem suas demandas, uma vez que isso
proporciona alívio imediato. Entretanto, não se dão conta de que, com esse
procedimento, eles estão reforçando o transtorno. Uma pesquisa verificou que
aproximadamente um terço dos familiares freqüentemente apoiava os pacientes,
participava dos rituais e assumia responsabilidades por eles.
Formas de a família participar dos sintomas obsessivos
É muito comum os membros da família se envolverem nos rituais do TOC.
Alguns exemplos:
• Lavando as roupas “contaminadas”, nas quais o paciente não toca, e que
seria desnecessário lavar;
• Oferecendo reasseguramentos: “Você não disse nada errado”; Você não
está contaminado com o vírus HIV, ou da raiva (se não houve nenhum
comportamento de risco)”; Você fez a compra certa;”, “As janelas estão
todas bem fechadas”, ou “Suas roupas estão bem combinadas”;
• Repetindo várias vezes: “Você não atropelou nenhum pedestre com o
carro”.
• Deixando os sapatos chinelos, trocando de roupa, ou lavando as mãos
antes de entrar em casa;
• Não sentando no sofá ou na cama com as roupas que usou na rua;
• Evitando os lugares que o paciente tem medo de freqüentar: cemitérios,
hospitais, passar diante de uma funerária.
INFLUÊNCIA DA FAMÍLIA NO TRATAMENTO
Se, por um lado, o paciente, muitas vezes, induz a família a alterar seus
hábitos (mesmo sem percebê-lo), por outro, conflitos familiares podem agravar os
sintomas do TOC. É comum que os sintomas sejam mais intensos em casa e
diminuam em outros lugares ou ambientes, como durante viagens, por exemplo.
Uma paciente apresentava os sintomas apenas quando estava na casa dos pais.
Quando viajava para uma outra cidade, praticamente desapareciam. Apagava e
acendia várias vezes lâmpadas, televisor, e outros eletrodomésticos. Tinha uma
relação conflituada com sua mãe, uma pessoa muito exigente e crítica. Sempre
que ocorria uma discussão tais sintomas se exacerbavam.
Acredita-se que as atitudes da família em relação aos sintomas (hostilidade,
criticismo, rejeição ou apoio e tolerância) interferem nos resultados do tratamento.
Os familiares tanto podem encorajar na busca de ajuda como desestimulá-la em
razão de desacreditarem em possíveis mudanças. Podem influenciar na adesão
às tarefas, ou em razão do criticismo exagerado, provocar até abandonos. Não é
raro o abandono do tratamento depois de uma discussão ou briga mais acalorada
em casa.
SESSÕES CONJUNTAS
Em razão dos motivos citados, muitos terapeutas costumam incluir os
familiares no tratamento TOC. Particularmente, quando há clara participação no
reforço dos rituais ou quando há hostilidade em relação ao paciente, e sobretudo
quando os sintomas são muito graves e o paciente está inteiramente dominado
pelas suas obsessões, não oferecendo qualquer resistência aos seus rituais, é
interessante a participação dos membros da família no tratamento.
Ao contrário do que ocorre em outras modalidades de terapia, como a terapia de
orientação analítica, na TCC do TOC, é comum a realização de sessões conjuntas, quando
provocam muitos conflitos em família, quando o paciente é adolescente no início
da puberdade, e sem dúvida uma necessidade, quando é uma criança.
Eventualmente com pacientes graves e crianças, todas as sessões podem ser
conjuntas. Também pode ser vantajosa a participação do cônjuge (ou namorado),
particularmente se for uma pessoa tolerante, flexível, não exigente e o casal
mantiver um relacionamento de boa qualidade. O cônjuge pode oferecer uma
ajuda valiosa na identificação dos sintomas, na avaliação dos progressos e
eventuais dificuldades ou recaídas. Fora dessas situações, é interessante realizar
algumas sessões com a presença dos familiares ao longo da terapia. Sugere-se,
pelo menos, duas sessões conjuntas.
Psicoeducação da família sobre o que é o TOC e o seu tratamento
Assim como acontece com os próprios pacientes, as pessoas, de maneira
geral, não conhecem os sintomas do TOC, tampouco sabem que se trata de um
transtorno psiquiátrico e quais são os tratamentos disponíveis. Esse
desconhecimento é ainda maior no que se refere à terapia cognitivocomportamental.
Uma razão a mais para a realização de algumas sessões
conjuntas é poder informá-los sobre a natureza do TOC, sobre as perspectivas do
tratamento e, sobretudo, elucidar todas suas dúvidas sobre as atitudes que
poderiam ser favoráveis ao tratamento e ajudar o paciente ou não. Estes
esclarecimentos são essenciais quando existem preconceitos e auxiliam a
desenvolver atitudes mais realistas e objetivas, além da tolerância e da
cooperação. Além disso, a família pode ser de grande utilidade na coleta de
informações, por ocasião da avaliação inicial do paciente.
Auxiliando na coleta de informações
Caso o paciente não faça nenhuma objeção, é interessante, ainda na fase de
avaliação, fazer uma ou mais sessões com os familiares com a finalidade de
completar a avaliação do paciente, e preencher eventuais lacunas no que se
refere a informações sobre o TOC. A entrevista conjunta constitui uma
oportunidade para colher informações mais detalhadas sobre o paciente, sobre
seus rituais e evitações. É imprescindível, como comentamos, se o paciente for
uma criança ou adolescente ou os sintomas forem graves e incapacitantes. Mas
temos que lembrar que na maioria das vezes os portadores têm vergonha dos
seus rituais, que eventualmente podem ser escondidos. Nesses casos deve ser
respeitada sua intimidade, embora a revelação dos seus problemas aos demais
familiares represente um passo importante no enfrentamento da doença.
Além de auxiliar na coleta dos dados e esclarecimento dos sintomas a
entrevista conjunta é um recurso importante para avaliar a interferência dos
sintomas na vida da família e as diferentes formas de acomodação a eles por
parte dos demais membros.
Informações a serem colhidas junto aos familiares:
• Sintomas que percebem no paciente
• Situações ou horários em que os sintomas ocorrem
• Época da vida (ou idade do paciente) em que os sintomas iniciaram e
como evoluíram ao longo do tempo
• Presença ou não de estressores ou eventos desencadeantes
• Tratamentos realizados e resultados obtidos
• Existência de outros familiares com sintomas obsessivo-compulsivos
Avaliando o grau de interferência dos sintomas no funcionamento da
família
O TOC na imensa maioria das vezes acaba afetando toda a família. Por
esse motivo alguns afirmam que é uma doença familiar. Por isso em algum
momento, seja ainda na fase de avaliação inicial durante a coleta de informações,
é importante ouvir o depoimento dos familiares sobre a interferência dos sintomas
nas rotinas da família (imposição dos rituais, atrasos, interferências na vida social,
conflitos, etc.). Eles podem ainda dar um importante depoimento sobre o grau de
interferência dos sintomas no desempenho social, acadêmico ou profissional do
paciente, e o quanto o transtorno trouxe de prejuízos para todos.
Esclarecendo dúvidas sobre a terapia cognitivo-comportamental
Finalmente, é interessante que os fundamentos e as características da terapia
cognitivo-comportamental sejam esclarecidos também para a família. Em que
pressupostos ela se baseia; que estudos embasaram a sua aplicação e
comprovaram sua efetividade; o que acontece durante a terapia: o aumento inicial
da ansiedade em razão dos exercícios, o fenômeno da habituação e o
desaparecimento gradual dos sintomas. È importante ainda que sejam
mencionados detalhes práticos, como o número e freqüência das sessões, como
são as sessões, os temas de casa, o planejamento das tarefas de exposição e de
prevenção de rituais, as técnicas cognitivas e as perspectivas de melhora. Esses
esclarecimentos que podem ser dados simultaneamente ao paciente e aos
familiares, sem dúvida são cruciais para a adesão do paciente ao tratamento, e
para ter os últimos como aliados. É interessante lembrar que uma das estratégias
utilizadas com pacientes graves é combinar tarefas a serem feitas com o auxílio
de algum familiar.
Todas as sessões podem ser sistematicamente em conjunto (crianças,
pacientes graves). E algumas pesquisas verificaram que essa modalidade de
terapia, chamada de multifamiliar, pode ser efetiva. Entrevistas com familiares
também podem ser eventuais. É interessante realizar uma ou mais sessões no
meio da terapia, ocasião em que os familiares podem dar o seu depoimento sobre
o andamento dos exercícios, redução dos sintomas, ou impasses. Nesse último
caso é conveniente combiná-las com antecedência, que sejam realizadas em
acordo com o paciente e que não ocorram de improviso. É um excelente
momento para discutir formas de cooperação e esclarecer dúvidas.
Riscos da entrevista conjunta
Embora seja muito importante que se fale sobre os conflitos, quando eles
existem, sobre as atitudes adotadas e as formas como a família se acomodou aos
sintomas, a entrevista conjunta pode ter seus riscos quando a tensão dos
familiares em relação ao portador do TOC atingiu níveis muito elevados. Nessas
condições a sessão de terapia pode servir para o extravasamento de rancores e
ressentimentos de uma forma descontrolada, podendo agravar ainda mais o clima,
dificultando ainda mais a criação de um ambiente colaborativo. É melhor esperar
que as tensões diminuam, o que em geral ocorre quando os sintomas começam a
diminuir, para realizar a entrevista conjunta.
ATITUDES QUE AUXILIAM O PACIENTE
A TCC do TOC sugere algumas regras de conduta para os familiares, cujo
objetivo, em última análise, é favorecer a exposição e a prevenção de rituais. Faz
parte do bom senso supor que atitudes coerentes da família com as orientações
da terapia favoreçam a adesão do paciente e conseqüentemente, os resultados
do tratamento. O contrário também é verdade. Familiares se opondo ou sabotando
o tratamento certamente poderão tornar as coisas muito mais difíceis. Partindo
desse pressuposto, a experiência clínica consolidou algumas recomendações
destinadas aos familiares. Essas regras não são rígidas, inflexíveis ou autoritárias
– pelo contrário, devem prevalecer, acima de tudo, o bom senso, a tolerância e o
interesse genuíno em ajudar o paciente a vencer o transtorno.
Atitudes que favorecem o tratamento
A seguir algumas recomendações aos familiares:
1. Encoraje o paciente, o máximo possível, a enfrentar as situações
que evita e a abster-se de executar rituais. Lembre a ele que, especialmente
no início, isso é muito difícil e pode provocar medo e aumento da aflição.
2. Lembre-o de que a aflição passa e, em geral, desaparece rápida
e naturalmente.
3. Responda às perguntas do paciente uma única vez. Seja
honesto nas suas respostas, lembrando-o de que é o TOC e a necessidade de
ter certeza que o levam a repetir perguntas. Além disso, lembre a ele de que é
impossível ter certeza absoluta sobre muitas questões. Portanto, torna-se
necessário conviver com incertezas e dúvidas.
4. Lembre-o de que ruminar é inútil – não acrescenta novas
evidências ou novos fatos que ajudem a chegar a um maior grau de certeza.
Apenas produz aflição e mantém as dúvidas.
5. De forma gentil, encoraje o paciente a abster-se de executar
rituais. Se forem verificações, lembre-o de que são excessivas. Lembre-o das
combinações com o terapeuta: verificar coisas apenas uma vez.
6. Use lembretes com humor, e sem agredir: “Olha o TOC”, “Você
não tem que ...”, “nem o Banco Central é tão seguro!”, etc.
7. Diga ao paciente quando algum comportamento ritualístico ou
medo é excessivo. Lembre-o de que a maioria das pessoas se comporta de
forma diferente. Mencione exemplos.
8. Procure manter as combinações feitas com o terapeuta: “Não
vou lhe responder porque combinamos isso com seu terapeuta” ou “Vou fechar
o registro do seu chuveiro daqui a cinco minutos porque foi isso que nós
combinamos com o seu terapeuta”. Seja firme, sem ser autoritário.
9. Marque o horário no qual vocês sairão de casa para almoçar,
jantar, etc. Se, por acaso, o paciente se atrasar, avise quanto tempo mais você
vai esperá-lo. Passado esse tempo, cumpra o combinado.
10. Não deixe o TOC arruinar a vida da sua família: mantenha seus
compromissos profissionais, horas de lazer e vida social.
11. Participe de grupos de auto-ajuda: familiares de outros pacientes
poderão lhe dar dicas valiosas de como lidar com os sintomas e com as
diferentes situações que ocorrem a todo o momento.
12. Disponha-se a realizar os exercícios junto com o paciente.
Permaneça ao lado dele, especialmente quando irá fazer exercícios pela
primeira vez, que provocam muito medo.
13. Peça que lhe avise quando estiver na iminência de fazer um ritual
que acredita não conseguirá resistir. Permaneça ao seu lado até o impulso
diminuir. De forma gentil estimule-o a resistir, sem pressioná-lo.
14. Auxilie-o a completar a lista de sintomas, apontando aqueles que
ele talvez não tenha percebido.
15. Fique atento a sinais de recaída e descubra uma forma gentil e
delicada de sinalizar ao paciente.
ATITUDES QUE DEVEM SER EVITADAS
As seguintes atitudes devem ser evitadas:
1. Estimular os rituais (mandar lavar as mãos) ou comportamentos
evitativos, para que a aflição diminua.
2. Ser impaciente. Controle sua aflição, permaneça tranqüilo. Caso o
paciente se recuse a expor-se ou a abster-se de executar rituais em alguma
situação, não o critique. Se ele repetir perguntas já respondidas, lembre isso a ele
educadamente.
3. Pressioná-lo a todo o momento para que não se atrase. Aguarde o
tempo necessário para que tome seu banho, ou arrume suas coisas antes de
sair. A pressão só tornará a situação ainda pior. Sob pressão a ansiedade
aumenta e as dificuldades serão ainda maiores para planejar a seqüência das
tarefas, ou para concluir o que está realizando, tornando-se ainda mais lento.
4. Discutir acaloradamente com o paciente ou perder a paciência.
5. Ridicularizá-lo, ser hostil ou excessivamente crítico. Lembre-se que a
maioria tem vergonha de seus rituais e tem baixa auto-estima. É cruel humilhá-lo
por um problema que ultrapassa sua capacidade de controle. O criticismo
excessivo só piora as coisas.
6. Oferecer reasseguramentos para dúvidas ou obsessões de conteúdo
aflitivo. Não responda a perguntas mais de uma vez. Comente que você já
respondeu à pergunta e que repetir a resposta “já é TOC”.
7. Como regra geral jamais se deve impedir um portador do TOC de
realizar um ritual utilizando meios físicos, a não ser que a realização do ritual
represente algum risco de vida ao paciente, ou tivesse havido um acordo prévio
para que isso fosse feito.
www.ufrgs.br/toc/familia.p
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2009
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